Sonbahar Mevsiminde :)
Evlilik Hayatında :)
Araba Fuarında :)
Stadyumda ki Abazalık anlarında :)
3 Mart 2009 Salı
14 Şubat 2009 Cumartesi
Başörtülü Kızlarla Kim Evlenecek?
Son zamanlarda İslamcı erkekler arasında moda haline gelen bir sosyolojik durum var: Örtünmeyen kızlarla evlenmek!
Geçtiğimiz iki yılda hem yakın çevremde, hem de daha geniş bir sosyal tabanda gördüğüm örnekler beni bu meseleye kafa yormaya itmişti zaten; ama son bir yıldır şahit olduklarım beni sıkı bir umutsuzluğun içine yuvarladı. Soru şu: İslamcı erkekler, örtünmeyen kızlarla evlenecekse; başörtülü kızlarla kim evlenecek?
Önce fıkra anlatalım. Salamon, hidayete erip Müslüman olduğu günün akşamında ölmüş. Annesi de oğlunun başına gelip feryadı basmış. “Oğlum, cenazene Yahudiler gelmez, Müslümanlar da seni bilmez, ortada kaldın gitti.”
Aslına bakarsanız, başörtülü kızların “ortada kaldın gittin” durumu; hadi adını cesurca koyalım “örtünüyorlar diye cezalandırılma” durumları bugün ortaya çıkmış bir sorun değil.
Geçtiğimiz iki yılda hem yakın çevremde, hem de daha geniş bir sosyal tabanda gördüğüm örnekler beni bu meseleye kafa yormaya itmişti zaten; ama son bir yıldır şahit olduklarım beni sıkı bir umutsuzluğun içine yuvarladı. Soru şu: İslamcı erkekler, örtünmeyen kızlarla evlenecekse; başörtülü kızlarla kim evlenecek?
Önce fıkra anlatalım. Salamon, hidayete erip Müslüman olduğu günün akşamında ölmüş. Annesi de oğlunun başına gelip feryadı basmış. “Oğlum, cenazene Yahudiler gelmez, Müslümanlar da seni bilmez, ortada kaldın gitti.”
Aslına bakarsanız, başörtülü kızların “ortada kaldın gittin” durumu; hadi adını cesurca koyalım “örtünüyorlar diye cezalandırılma” durumları bugün ortaya çıkmış bir sorun değil.
Hadi zihninizi yoklayın. 80’li yılların “inanç ve ideoloji dolu havası” 90’larda yerini “inanç ve zenginlik dolu havaya” bırakınca neler olduğunu hatırlayacaksınız. Hatırlayınca da sinirlenecekseniz muhtemelen. İslamcı patronlar, zaten kamusal alanda köşeye sıkıştırılmış başörtülü kızları şirketlerine hangi şartlarda almaya başlamıştılar? “Sen burada -örtün nedeniyle- çalışmak zorundasın. Buraya mahkumsun. Dolayısıyla sana vereceğim gubidik maaşa talim etmelisin. Eşek gibi çalışmalısın.” Buna itiraz eden kızlara verecekleri cevap da çekmecelerinde duruyordu her daim: “Beğenmiyorsan Koç’ta çalış.” Üstelik bu patronlar; başörtülü personellerini şirketlerinin “görünür” alanlarından uzak tutuyorlardı. Hak etmelerine rağmen müdür yapmıyorlardı mesela onları.
Kendimden bir örnek vereyim. Eşimin, 4 yıl çalıştığı işinden ayrılmasının en önemli gerekçelerinden biri şudur. “Pazarlama şefi” olarak örtüsüyle ulaşabileceği son noktaya ulaşmıştır. Ve patronunun kendisine hak ettiği “yöneticilik” koltuğunu vermeyeceğini bildiği için istifa etmiştir.Benim çok yakından bildiğim bir örnek var. Boğaziçi’ni hem lisans, hem de yüksek lisans düzeyinde birincilikle bitirmiş bir arkadaşımız (hadi adına “Ayşe” diyelim); sırf başörtülü olduğu için sınıfının tembelleri bilmemne bankalarında “uzman yardımcısı” göreviyle 3 milyar net maaşla işe başlarken Ayşe, meşhur bir patronumuzun gıda firmasında 600 milyon lira maaşla raportör olarak iş başı yapmıştı. Aynı grup şirketlere bağlı bir giyim firmasının Kıbrıs’ta parasıyla okumuş frapan pazarlama müdürü (hadi onun adı da “Alev” olsun) ise 3 milyar maaş alıyordu ve altında kendisine şirket imkanlarıyla tahsis edilmiş arabası vardı. Yani anlı şanlı patronumuz; Ayşe ile Alev’in arasındaki farkı “örtünmemek” olarak belirlemişti. Aslında işin daha da vahim yanı “patronumuz” Alev’e örneğin “saçlarını nerde kestirdin kız” diye sorduğunda Alev cilvelenerek “caddede Miracle’da” diye cevap verebiliyor; bu da patronumuzun hoşuna gidiyordu. Oysa Ayşe’ye bunu soramazdı ki!
Tabii, şu meşhur; “sana vereceğim iş yok; ama istersen ikinci eşim olarak alırım seni” zırvalıklarına hiç girmeyeyim. Ben o mevzua girersem mideme kramp gireceği kesin gibi.
Belki bana kızacaksınız; ama bu, gene de bir noktaya kadar kabul edilebilir bir durumdu. Çünkü vahşi kapitalizme teslim olmuş “İslamcı patron” gene de inançlarını büsbütün yitirmemiş olduğundan şirketlerinin bayan personel kontenjanlarının hatırı sayılır kısmını başörtülü hanımlara ayırıyordu. Fakat 90’lı yılların sonunda başlayan meşum süreç; bunun da üstesinden geldi. İslamcı patronlar artık şirketlerinde başörtülü personel çalıştırmaya tahammül edemez oldular. Bilmemne finanslarda, felankeş tekstilde, falanca hastanede “sahibi hacı personeli askılı” durumlar ortaya çıkmaya başladı.
En yakın arkadaşlarım, İslamcılıklarından emin olduğum arkadaşlarım, firmalarına alacakları yegane bayan personel için “başörtülü” bir kızı tercih etmediler/edemediler. Kime ne anlatıyoruz ki?Sabahtan akşama Kanal 7’de, Samanyolu’nda reklamları dönen “cemaat hastaneleri”ne gidin bir bakın. Bankolarında rıza-ı bari için bir tek “örtülü” sekreter bulamayacaksınız. Doktorlarının içinde “tesettürlü” birini bulmakta zorlanacaksınız. En iyi ihtimalle 3-5 hastabakıcı kızla iktifa edeceksiniz. Ama merak etmeyin. Onların da oralardan uzaklaş(tırıl)maları yakındır. Ne de olsa devir “erkek ve fakat fazlasıyla ürkek” İslamcıların “imaj yapıp iktidara yürüdükleri” devirdir. Baksanıza Ömer Çelik’e. Ayşe Arman’ı Harley Davidson’ının arkasına atıp şöyle bir turlamayı hayal ediyor. Turlasın tabii. Ünlü siyaset bilimcimizin en doğal hakkıdır. Ne de olsa bu işleri düzeltirler diye meclise göndermedik onları. Harley Davidson fetişlerini tatmin etsinler diye gönderdik.
Şimdi gelelim başlıktaki soruya: “Başörtülü kızlarla kimler evlenecek?”
Bütün “feminist” tepkileri göze alarak ve ne söylediğimin gayetle farkında olarak söylüyorum bunu. Başörtülü kızlarımız için durum bu kadar kötüyken; gene de bir teselli cümlemiz vardı: “Helal süt emmiş bir Müslüman gençle yuva kurup evlerinin hanımı olurlar.” Fakat şimdi bu teselli de ortadan kalkmış durumda. İslamcı erkekler yanında bir “zenci” taşımak istemiyorlar işte. Sosyal ortamlarda, iş hayatında, alışveriş merkezlerinde, hatta sokakta kendisine “ayakbağı” olacak bir başörtülü kız istemiyorlar. Bunun yerine “görenlerin her defasında üzerinde iyi duruyor” diyecekleri süper comfartable hatunları tercih ediyorlar.
Başörtülü kızların sığındıkları (ya da sığınabilecekleri) son tesellileri de ellerinden kayıp gidiyor.
Bu köylülük, bu iptidailik, bu lanetli korkaklık üzerimize her gün biraz daha sıvanıyor.
Benimse, her gün biraz daha Can Yücel, her gün biraz daha Nihat Genç olasım geliyor.
Şöyle kuvvetlice bir “s.tir” çekmek istiyorum. Hani şiir gecelerinde o ön sırada oturan patates suratlı belediye ve vakıf takımının suratlarına bakarak yaptığım gibi. Zaten o gün bugündür de şiir gecelerine çağrılmıyorum. Tıpkı başörtülü kızlar gibi rengim giderek kararıyor çünkü. Zencileşiyorum.
Bebeğiniz ağlarken sakinleştirmenin püf noktaları
Eğer bebeğinizin ağlama nedenini bulamıyorsanız, aklınızda kendinize bir kontrol listesi hazırlayın. Önce en son ne zaman karnını doyurduğunuzu düşünün, üç saat kadar önce doyurdunuzsa yemek yedirmeyi deneyin. Eğer daha yeni yediyse, bezini kontrol edin. Bezi temizse o an içinde bulunduğu ortamdan uzaklaştırmayı deneyin. Bu şekilde ağlama nedenlerini eleyerek neden ağladığını bulabilirsiniz.
Bebeğinizi Sakinleştirmenin Püf Noktaları:
Ona emmesi için bir şey verin! Bebeğinizi emzirebilirsiniz, biberon, emzik ya da diş kaşıyıcı verebilirsiniz.
Bebeğinizi Sakinleştirmenin Püf Noktaları:
Ona emmesi için bir şey verin! Bebeğinizi emzirebilirsiniz, biberon, emzik ya da diş kaşıyıcı verebilirsiniz.
.
Bebeğinizi hareket ettirin! Bebeğinizi sallamak, onu rahatlatacaktır. Kucağınızda sallayabilir, sallanan koltuğa oturarak birlikte sallanabilirsiniz. Bebek arabasıyla ya da otomobille yolculuk da ona iyi gelebilir. Bebeğinizle birlikte dans etmeyi de deneyebilirsiniz.
.
Bebeğinize masaj yapın! Bebeğinizin karnını ovabilir ya da karnını üzerine yatırarak sırtını sıvazlayabilirsiniz. Eğer gaz sancısı varsa bu masaj onu rahatlatacaktır.
Bebeğinize masaj yapın! Bebeğinizin karnını ovabilir ya da karnını üzerine yatırarak sırtını sıvazlayabilirsiniz. Eğer gaz sancısı varsa bu masaj onu rahatlatacaktır.
Bebeğinize yakın olun! Bazı durumlarda ona sarılmanız, tek ihtiyacı olan şeydir. Kanguruyla bebeğinizi kendinize yakın tutmak, iyi bir çözüm olabilir. Bebeğiniz çok ağladığı zaman, ona sarılarak karanlık bir odaya gidip ona masal anlatarak ya da bir ninni söyleyerek onu sakinleştirebilirsiniz. Kalp atışlarınızı duymak, yeni doğanlar için oldukça sakinleştiricidir.
.
Bebeğinizi yalnız bırakmayı deneyin! Eğer yukarıdaki çözümler işe yaramamışsa, bebeğiniz içinde bulunduğu ortamı çok gürültülü, çok kalabalık ya da çok ışıklı bulmuş olabilir. Bu durumda onu karyolasına ya da portbebesine yatırıp ışığı kapatarak başında bekleyebilir ve sakinleşip uyumasına tanık olabilirsiniz.
Bebeğinizi yalnız bırakmayı deneyin! Eğer yukarıdaki çözümler işe yaramamışsa, bebeğiniz içinde bulunduğu ortamı çok gürültülü, çok kalabalık ya da çok ışıklı bulmuş olabilir. Bu durumda onu karyolasına ya da portbebesine yatırıp ışığı kapatarak başında bekleyebilir ve sakinleşip uyumasına tanık olabilirsiniz.
Kadına karşı şiddete son verin
Dikkat! : Bu yazıda bahse konu olaylar tamamıyla gerçektir. Konusu ve içeriğindeki şiddet tasvirleri nedeniyle 18 yaşından küçükler tarafında okunması sakıncalı olabilir.
Geçtiğimiz 25 Kasım Pazar günü “Kadına Yönelik Şiddete Karşı Uluslararası Mücadele ve Dayanışma Günü” idi. Bu gün hasebiyle çeşitli etkinlik ve gösteriler düzenlenerek insanların dikkat ve ilgisi bu konu üzerine toplanmaya çalışıldı. Yürütülen kampanyalarla da ilginin devem etmesi amaçlanıyor.
Sadece ülkemizde değil bütün dünyada pek çok kadına fiziksel ve psikolojik şiddet uygulanmakta. Bu “gün”den haberli, habersiz yüzlerce, binlerce kadın aynı günde şiddetin çeşitli şekillerine maruz kaldılar ve kalmaya da devam ediyorlar. Sebepleri ne olursa olsun dünya genelinde her 3 kadından 1′i eşinden, erkek arkadaşından ya da aile bireylerinden kötü muamele görüyor, fiziksel ya da duygusal şiddetin kurbanı oluyor.
Dünya çapında istatistikî veriler gerçeği yansıtmıyor.
Geçtiğimiz 25 Kasım Pazar günü “Kadına Yönelik Şiddete Karşı Uluslararası Mücadele ve Dayanışma Günü” idi. Bu gün hasebiyle çeşitli etkinlik ve gösteriler düzenlenerek insanların dikkat ve ilgisi bu konu üzerine toplanmaya çalışıldı. Yürütülen kampanyalarla da ilginin devem etmesi amaçlanıyor.
Sadece ülkemizde değil bütün dünyada pek çok kadına fiziksel ve psikolojik şiddet uygulanmakta. Bu “gün”den haberli, habersiz yüzlerce, binlerce kadın aynı günde şiddetin çeşitli şekillerine maruz kaldılar ve kalmaya da devam ediyorlar. Sebepleri ne olursa olsun dünya genelinde her 3 kadından 1′i eşinden, erkek arkadaşından ya da aile bireylerinden kötü muamele görüyor, fiziksel ya da duygusal şiddetin kurbanı oluyor.
Dünya çapında istatistikî veriler gerçeği yansıtmıyor.
Uluslararası Af Örgütü’nün 2004 yılında yaptığı açıklamada belirtildiği gibi kadına yönelik şiddetin dünya çapında çok yaygın olmasına karşın bu konuda sağlıklı istatistikî veriler ortaya çıkarılamamıştır. Verilen rakamların gerçek boyutu yansıtmadığı da aynı açıklamada dile getirilmiştir. Bu durumun nedenin ise toplumlarda kadına yönelik şiddetin sistematik biçimde araştırılmamasının olduğu ifade edilmiştir. Daha da önemlisi kadınların yaşadıklarından utanmaları, toplum tarafından maruz bırakılacakları diğer olumsuzluklardan çekinmeleri, şikâyetlerinin sonrasında daha da fazla şiddet görecekleri korkusu ile yasal makamlara şikâyette bulunma, korunma ve sığınma talepleri olmaması nedeniyle istatistikî bilgi oluşmamaktadır. Bu konuda kimi ülkelerde hiçbir veriye rastlanamadığı gibi bazı ülkelerde ise verilerin gerçeği yansıtacak nitelikte olmadığı aynı raporda dile getirilmiştir.
Kadının sırtından sopa hiç eksik olmuyor ama kadınlar hep susuyor…
Yukarıda belirtilen durumların benzerleri ülkemizde de yeterli ve detaylı araştırmaların yapılamamasına neden teşkil etmektedir. Dahası kimi yörelerimizde kadınların kendilerine uygulanan duygusal ve fiziksel şiddeti olağan sayacak şekilde yetiştirilmeleri söz konusu olduğundan içinde bulunulan ve maruz kalınan şiddeti hayatlarının bir parçası olarak değerlendirmektedirler. Hal böyle olunca kadınlarımızın pek çoğu kötü muamele ve şiddet karşısında bırakın resmi makamlara şikâyette bulunmayı, kendi ailelerinden dahi yardım talep etmemektedirler. Darp, yaralanma, zor kullanarak cinsel ilişkiye maruz kalma, diğer fiziki acılar ve psikolojik şiddet karşısında çocuklarına ve canlarına kast edilmedikçe çoğunlukla sessiz kalmakta ve yaşadıklarını saklamaktadırlar. Yaşadıkları korku ve endişe onların sessizliklerini arttırmaktadır. Hala pek çok yöremizde kızlarımız bir “bedel” karşılığında küçük yaşlarda evlendirilmekte, namus ve töre cinayetlerine kurban verilmekte, pek çok nedenden dolayı da değişik biçimlerde şiddet görmekte ve buna boyun eğmektedirler.
Üzücü olan diğer bir nokta ise kadınlarımızın ve yetkililerin karşılaşılan şiddet olaylarında korumaya yönelik kanunların varlığından (Örneğin 4320 sayılı kanun. Söz konusu kanun, aile üyelerine ailenin diğer bir üyesi tarafından şiddet uygulanması halinde bir takım özel tedbirler alınmasını içermektedir.) ve bunlardan yararlanılmasından, korunma talebinde bulunmadan, profesyonel yardım istemeden, sığınma evlerinden istifade etme gibi destek ve yasal imkânlardan habersiz olmalarıdır.
Buna kim dur diyecek!
Emniyet Genel Müdürlüğü Asayiş Daire Başkanlığı’nın hazırladığı 2006 Yılı Faaliyet Raporu’nda verilen rakamlar ise kadınların yaşadıkları şiddetin korkunç boyutlarını ortay çıkarmaktadır. Raporda verilen rakamlar, 2006 yılında kadına yönelik şiddet olaylarında bir önceki yıla oranla %76 artış olduğunu göstermektedir. 2005 yılında 41.081 kadın şiddete maruz kalırken, 2006 yılında bu rakam 72.643 olmuştur. Geçen yıl, 842 kadın cinayet kurbanı olmuş, 9.037’si yaralanmış, 22.884′ü darp edilmiş, 5.972’si kaçırılmış, 9.675′i tehdit edilmiş, 14.989′u aile içi şiddete maruz kalmış, 1.113′ü tecavüze uğramış, 872’si taciz kurbanı olmuş, 380′nine zorla fuhuş yaptırılmış, 466’sı intihar etmiş, 5.852 kadın ise intihara teşebbüs etmiştir. 2006 yılında şiddete maruz kalan kadınların 11.002’sinin ise 18 yaşından küçük olduğu belirlenmiştir.
Kadının sırtından sopa hiç eksik olmuyor ama kadınlar hep susuyor…
Yukarıda belirtilen durumların benzerleri ülkemizde de yeterli ve detaylı araştırmaların yapılamamasına neden teşkil etmektedir. Dahası kimi yörelerimizde kadınların kendilerine uygulanan duygusal ve fiziksel şiddeti olağan sayacak şekilde yetiştirilmeleri söz konusu olduğundan içinde bulunulan ve maruz kalınan şiddeti hayatlarının bir parçası olarak değerlendirmektedirler. Hal böyle olunca kadınlarımızın pek çoğu kötü muamele ve şiddet karşısında bırakın resmi makamlara şikâyette bulunmayı, kendi ailelerinden dahi yardım talep etmemektedirler. Darp, yaralanma, zor kullanarak cinsel ilişkiye maruz kalma, diğer fiziki acılar ve psikolojik şiddet karşısında çocuklarına ve canlarına kast edilmedikçe çoğunlukla sessiz kalmakta ve yaşadıklarını saklamaktadırlar. Yaşadıkları korku ve endişe onların sessizliklerini arttırmaktadır. Hala pek çok yöremizde kızlarımız bir “bedel” karşılığında küçük yaşlarda evlendirilmekte, namus ve töre cinayetlerine kurban verilmekte, pek çok nedenden dolayı da değişik biçimlerde şiddet görmekte ve buna boyun eğmektedirler.
Üzücü olan diğer bir nokta ise kadınlarımızın ve yetkililerin karşılaşılan şiddet olaylarında korumaya yönelik kanunların varlığından (Örneğin 4320 sayılı kanun. Söz konusu kanun, aile üyelerine ailenin diğer bir üyesi tarafından şiddet uygulanması halinde bir takım özel tedbirler alınmasını içermektedir.) ve bunlardan yararlanılmasından, korunma talebinde bulunmadan, profesyonel yardım istemeden, sığınma evlerinden istifade etme gibi destek ve yasal imkânlardan habersiz olmalarıdır.
Buna kim dur diyecek!
Emniyet Genel Müdürlüğü Asayiş Daire Başkanlığı’nın hazırladığı 2006 Yılı Faaliyet Raporu’nda verilen rakamlar ise kadınların yaşadıkları şiddetin korkunç boyutlarını ortay çıkarmaktadır. Raporda verilen rakamlar, 2006 yılında kadına yönelik şiddet olaylarında bir önceki yıla oranla %76 artış olduğunu göstermektedir. 2005 yılında 41.081 kadın şiddete maruz kalırken, 2006 yılında bu rakam 72.643 olmuştur. Geçen yıl, 842 kadın cinayet kurbanı olmuş, 9.037’si yaralanmış, 22.884′ü darp edilmiş, 5.972’si kaçırılmış, 9.675′i tehdit edilmiş, 14.989′u aile içi şiddete maruz kalmış, 1.113′ü tecavüze uğramış, 872’si taciz kurbanı olmuş, 380′nine zorla fuhuş yaptırılmış, 466’sı intihar etmiş, 5.852 kadın ise intihara teşebbüs etmiştir. 2006 yılında şiddete maruz kalan kadınların 11.002’sinin ise 18 yaşından küçük olduğu belirlenmiştir.
Mor Bakışlar[8], ürküten rakamlar
Türkiye’de 640.000 kız çocuğu okula gönderilmiyor.
Türkiye’nin doğu ve güneydoğusunda kadınların %45,7’sine kocalarının seçiminde danışılmıyor, %50,8′inin rızaları alınmıyor.
Acil yardım hattını arayan kadınların%57’sini fiziksel şiddet, % 46,9′unu cinsel şiddet, %14,6’sını ensest ilişkiye, %8,6’sını tecavüze maruz kalanlar oluşturuyor.
Ankara’da gecekondularda yaşayan kadınların %97’si kocalarının saldırısına uğruyor.
Orta ve yüksek gelir grubundaki kadınların %71′inin kocası şiddet kullanıyor.
Orta ve yüksek gelir grubundaki kadınların %63,5′i cinsel tacizin bir türüne maruz kalıyor.
Aile içinde barışı sağlamak gibi yanlış bir inanca sahip polis, kadınların şikâyetlerini araştırmıyor.
1990 yılından buyana, Türkiye’de töre ve şiddet kıskacındaki kadınlara kucak açacak sadece 30 sığınma evi var.
Nüfusu yaklaşık 70 milyon olan Türkiye’de şiddet mağduru kadınlar için kurulmuş kadın sığınma evlerinin toplam kapasitesi 496 kişiliktir. Ve bu güne kadar 5.512 kadına hizmet verdiği belirtilmiştir.
Gerçek hayattan kesitler…
Trafik sıkışık, kavşakta ikinci kez ışık kırmızıya dönüyor. Görünen o ki böyle giderse iki ışık daha beklenecek. Kilit olmuş araç kümesi içindeki arabaların birinde olağandışı bir hareketlilik yaşanıyor. Araçta bir adam ve bir kadın var. Direksiyondaki adam olduğu yerde bir öne, bir yana doğru hızlı ve sinirli hareketler yapıyor. Belli ki bir şeylere fena halde kızmış, hiddetini beden diliyle de konuşturuyor. Adamın iki kolu birden havaya kalkarken yan koltukta oturan kadın irkilerek olduğu yere siniyor. Adam gövdesini kadına doğru çeviriyor ve hiddetine devam ediyor. Belli ki ağzından dökülenler hiç de hoş sözler değil, kadının başı önüne eğiliyor. Saniyeler geçtikçe hareketler daha da sertleşiyor. Kadın bu gidişin sonunu biliyor gibi endişe ile etrafına bakıyor. Adamın yüzünden etrafa yayılan öfke çok net görülebiliyor. Alnının ortasından geçen damar kabarmış, kaşlar çatılmış, yüz iyice gerilmiş, gözler ateş saçıyor. Son sinir dalgasının harareti ile havaya kalkan sağ el yumruk olmuş. Artık direnmenin faydası yok, o yumruk bir balyoz gibi kadının kafasına iniyor. Darbenin şiddetinden savrulan kafa yan cama çarpıp yumruğa geri dönüyor. Adamın hırsı geçememiş, üstelik daha da iştahlanmış. Havada hazır bekleyen yumruk çözülüyor ve bu kez adamın avuç içi kadının yüzüne yapışıyor. Adam hiç tereddüt etmeden bir yumruk ve iki tokatla kadını iyice sindirip, hareketsiz bırakıyor. Yan arabada bulunanlar dehşete kapılmış bir halde bu durumu seyrediyorlar. Sözle başlayan eylem fiziksel aktivite ile devam ederken ışık yeşili bulmuş ve araçlar hareketlenmiş. Tıkanan trafik aksın diye sabırsızlanan araçların kornaları kulakları kaplıyor. Kadın koltuğunda iyice büzülüyor, yüzünü avuçlarının içinde saklayarak hıçkırıyor. Kornalar sanki şimdi daha da gürültü ile ötüyor, kadının hıçkırıklarıysa duyulmuyor…
Tenha, loş bir sokak, tek tük gelip geçenden başka kimse yok. Gecenin lacivertliğinin yeni yeni yayıldığı dakikalarda sokak lambaları da olmasa etraf hepten karanlık olacak. Henüz çiselemeye başlamış yağmurla birlikte havaya toprak kokusu sinmiş. Acele ile gelip geçenlerin ayak seslerinden başka, arka caddeden gelen trafik gürültüsü dışında, ortama yabancı, kedi miyavlamasını andıran bir inleme sesi duyuluyor. Ardından bir şaklama sesi, bir daha, bir daha… Sonra bir feryat çınlıyor sokakta, bir kadının yalvaran, çaresiz ve güçsüz feryadı “yapma! Kurbanın olayım yapma!”. Bir adam sesi yüksek tondan karşılık veriyor o cılız, ince, titrek sese. Adamın sesi gürlüyor adeta. Köpürmüş, kabarmış bir denizin kıyıya patlaması gibi kabaran hiddeti ile ses patlıyor, binalara çarpıp kadına geri dönüyor. “sus k…ak, onu önce düşünecektin”. Sokağı aydınlatan ışığın altında iri cüsseli bir adam kendi boyunca fakat kendinden hayli zayıf bir kadını hırpalıyor. Bir eliyle kadının bileğini tutarken diğer eliyle kadını tokatlıyor göbekli iri adam. Havaya kalkan, bir devin eline benzeyen o büyük avuç olanca kuvveti ile kadının zayıf ve uzun çenesinde nihayetlenerek hareketini tamamlıyor. Sonra tekrar aynı kuvvet ile el yeniden hava kalkıp yerini buluyor. Sendeleyip, sendeleyip bir türlü yere düşmeyen kadın son darbeye dayanamayıp asfalta kapaklanıyor. Yalvarması, inlemesi tıpkı üstüne gelen tekmeler gibi hiç kesilmiyor. Adam hırslandıkça hırslanıyor, ne attığı onca tokat ne de savurduğu tekmelerden tatmin olmamış. Tekmesini savururken, ön dişleri arasında ısırdığı dili dışarıda hırlıyor kadına “sus be kadın, sus dedim sana, sus yoksa gebereceksin…”. Sokaktan geçen üç beş kişi sanki bu gösterinin özel izleyicileriymiş gibi öylece durup bakıyorlar. Adam neden sonra aynı gürleyen sesi ile etrafındakilere dönüp “sizin işiniz yok mu? Ne bakıyorsunuz” diyor ve o üç beş kişi de sessizce dağılıyor. Kadın yerde sessizce kıvranıyor…
……
Yıkılırcasına yumruklanan kapının arkasından gecenin sessizliğini yırtarcasına çığlıklar yükseliyordu. Akşamın ilerleyen saatlerine rağmen henüz yatmamış olan ev sahibi korku ve panikle kapıya yöneldi. Gözetleme deliğinden gördüğü manzara kanını dondurmaya yetmişti. Kapıyı yumruklayan kapı komşusuydu ve panik halindeydi. Kapı açıldığında karşılaştığı manzara daha da korkunçtu. Pijaması yırtılmış, dudağının kenarından ve burnundan süzülen kan yanağına ve çenesine doğru yayılmış, dehşet ve korku ile yardım dilenen gözleri ağlamaktan şişmiş bir halde kapı komşusu kapısında tir tir titriyordu. Aniden kadının arkasında beliren kocasındaki hal çok daha korkutucu idi. Adamın iri gözleri sanki daha da pörtlemişti. Hiddetten kızarmış yüzündeki kasların hepsi dondurulmuşçasına kasılmış, kaşlar gözlerle birleşecek kadar çatılmış vaziyette yan kapıda kadının arkasında bitivermişti. Yedi aylık hamile olan kapı komşusu daha yardım çağrısı için ağzını açamamıştı ki adam karısını saçlarından yakalayıp evlerine doğru sürüklemişti. Kadın sadece “yalvarırım” diyebilmişti kapısına sığınmaya çalıştığı komşusuna, “yalvarırım…”
……
Son olarak;
Şiddet gören insanlardan bu şartlar altında hayatlarını sürdürmelerini beklemek, ortamdaki şiddeti desteklemektir.
Eşlerine, ailelerine ya da çevrelerine şiddet uygulayan insanların hasta olmadığını vurgulayan uzmanlar, şiddet uygulayanlara yönelik cezaların caydırıcılığının bulunmadığına dikkat çekmektedirler.
Trafik sıkışık, kavşakta ikinci kez ışık kırmızıya dönüyor. Görünen o ki böyle giderse iki ışık daha beklenecek. Kilit olmuş araç kümesi içindeki arabaların birinde olağandışı bir hareketlilik yaşanıyor. Araçta bir adam ve bir kadın var. Direksiyondaki adam olduğu yerde bir öne, bir yana doğru hızlı ve sinirli hareketler yapıyor. Belli ki bir şeylere fena halde kızmış, hiddetini beden diliyle de konuşturuyor. Adamın iki kolu birden havaya kalkarken yan koltukta oturan kadın irkilerek olduğu yere siniyor. Adam gövdesini kadına doğru çeviriyor ve hiddetine devam ediyor. Belli ki ağzından dökülenler hiç de hoş sözler değil, kadının başı önüne eğiliyor. Saniyeler geçtikçe hareketler daha da sertleşiyor. Kadın bu gidişin sonunu biliyor gibi endişe ile etrafına bakıyor. Adamın yüzünden etrafa yayılan öfke çok net görülebiliyor. Alnının ortasından geçen damar kabarmış, kaşlar çatılmış, yüz iyice gerilmiş, gözler ateş saçıyor. Son sinir dalgasının harareti ile havaya kalkan sağ el yumruk olmuş. Artık direnmenin faydası yok, o yumruk bir balyoz gibi kadının kafasına iniyor. Darbenin şiddetinden savrulan kafa yan cama çarpıp yumruğa geri dönüyor. Adamın hırsı geçememiş, üstelik daha da iştahlanmış. Havada hazır bekleyen yumruk çözülüyor ve bu kez adamın avuç içi kadının yüzüne yapışıyor. Adam hiç tereddüt etmeden bir yumruk ve iki tokatla kadını iyice sindirip, hareketsiz bırakıyor. Yan arabada bulunanlar dehşete kapılmış bir halde bu durumu seyrediyorlar. Sözle başlayan eylem fiziksel aktivite ile devam ederken ışık yeşili bulmuş ve araçlar hareketlenmiş. Tıkanan trafik aksın diye sabırsızlanan araçların kornaları kulakları kaplıyor. Kadın koltuğunda iyice büzülüyor, yüzünü avuçlarının içinde saklayarak hıçkırıyor. Kornalar sanki şimdi daha da gürültü ile ötüyor, kadının hıçkırıklarıysa duyulmuyor…
Tenha, loş bir sokak, tek tük gelip geçenden başka kimse yok. Gecenin lacivertliğinin yeni yeni yayıldığı dakikalarda sokak lambaları da olmasa etraf hepten karanlık olacak. Henüz çiselemeye başlamış yağmurla birlikte havaya toprak kokusu sinmiş. Acele ile gelip geçenlerin ayak seslerinden başka, arka caddeden gelen trafik gürültüsü dışında, ortama yabancı, kedi miyavlamasını andıran bir inleme sesi duyuluyor. Ardından bir şaklama sesi, bir daha, bir daha… Sonra bir feryat çınlıyor sokakta, bir kadının yalvaran, çaresiz ve güçsüz feryadı “yapma! Kurbanın olayım yapma!”. Bir adam sesi yüksek tondan karşılık veriyor o cılız, ince, titrek sese. Adamın sesi gürlüyor adeta. Köpürmüş, kabarmış bir denizin kıyıya patlaması gibi kabaran hiddeti ile ses patlıyor, binalara çarpıp kadına geri dönüyor. “sus k…ak, onu önce düşünecektin”. Sokağı aydınlatan ışığın altında iri cüsseli bir adam kendi boyunca fakat kendinden hayli zayıf bir kadını hırpalıyor. Bir eliyle kadının bileğini tutarken diğer eliyle kadını tokatlıyor göbekli iri adam. Havaya kalkan, bir devin eline benzeyen o büyük avuç olanca kuvveti ile kadının zayıf ve uzun çenesinde nihayetlenerek hareketini tamamlıyor. Sonra tekrar aynı kuvvet ile el yeniden hava kalkıp yerini buluyor. Sendeleyip, sendeleyip bir türlü yere düşmeyen kadın son darbeye dayanamayıp asfalta kapaklanıyor. Yalvarması, inlemesi tıpkı üstüne gelen tekmeler gibi hiç kesilmiyor. Adam hırslandıkça hırslanıyor, ne attığı onca tokat ne de savurduğu tekmelerden tatmin olmamış. Tekmesini savururken, ön dişleri arasında ısırdığı dili dışarıda hırlıyor kadına “sus be kadın, sus dedim sana, sus yoksa gebereceksin…”. Sokaktan geçen üç beş kişi sanki bu gösterinin özel izleyicileriymiş gibi öylece durup bakıyorlar. Adam neden sonra aynı gürleyen sesi ile etrafındakilere dönüp “sizin işiniz yok mu? Ne bakıyorsunuz” diyor ve o üç beş kişi de sessizce dağılıyor. Kadın yerde sessizce kıvranıyor…
……
Yıkılırcasına yumruklanan kapının arkasından gecenin sessizliğini yırtarcasına çığlıklar yükseliyordu. Akşamın ilerleyen saatlerine rağmen henüz yatmamış olan ev sahibi korku ve panikle kapıya yöneldi. Gözetleme deliğinden gördüğü manzara kanını dondurmaya yetmişti. Kapıyı yumruklayan kapı komşusuydu ve panik halindeydi. Kapı açıldığında karşılaştığı manzara daha da korkunçtu. Pijaması yırtılmış, dudağının kenarından ve burnundan süzülen kan yanağına ve çenesine doğru yayılmış, dehşet ve korku ile yardım dilenen gözleri ağlamaktan şişmiş bir halde kapı komşusu kapısında tir tir titriyordu. Aniden kadının arkasında beliren kocasındaki hal çok daha korkutucu idi. Adamın iri gözleri sanki daha da pörtlemişti. Hiddetten kızarmış yüzündeki kasların hepsi dondurulmuşçasına kasılmış, kaşlar gözlerle birleşecek kadar çatılmış vaziyette yan kapıda kadının arkasında bitivermişti. Yedi aylık hamile olan kapı komşusu daha yardım çağrısı için ağzını açamamıştı ki adam karısını saçlarından yakalayıp evlerine doğru sürüklemişti. Kadın sadece “yalvarırım” diyebilmişti kapısına sığınmaya çalıştığı komşusuna, “yalvarırım…”
……
Son olarak;
Şiddet gören insanlardan bu şartlar altında hayatlarını sürdürmelerini beklemek, ortamdaki şiddeti desteklemektir.
Eşlerine, ailelerine ya da çevrelerine şiddet uygulayan insanların hasta olmadığını vurgulayan uzmanlar, şiddet uygulayanlara yönelik cezaların caydırıcılığının bulunmadığına dikkat çekmektedirler.
İbadet Çeşitleri (Beden ile, Mal ile ve Hem Beden, Hem Mal ile yapılan ibadetler)
İbadetler üç çeşittir:
1– Beden ile Yapılan İbadetler: Namaz kılmak, oruç tutmak gibi.
Beden ile yapılan ibadetleri her müslümanın kendisi yapması gerekir. Başkasını vekil etmesi caiz değildir. Bir kimse başkasının yerine namaz kılamaz, oruç tutamaz.
2– Mal İle Yapılan İbadetler: Zekât vermek ve kurban kesmek gibi.
Bir kimse mal ile yapılan ibadetlerde başkasını vekil edebilir.
3– Hem Mal, Hem de Beden İle Yapılan İbadet: Hac vazifesi böyle bir ibadettir.
Parası olduğu halde hacca gidemiyecek derecede sakat, hasta ve çok yaşlı kimseler, kendi yerine bir başkasını bedel olarak hacca gönderebilir.
Kaynak: Diyanet
1– Beden ile Yapılan İbadetler: Namaz kılmak, oruç tutmak gibi.
Beden ile yapılan ibadetleri her müslümanın kendisi yapması gerekir. Başkasını vekil etmesi caiz değildir. Bir kimse başkasının yerine namaz kılamaz, oruç tutamaz.
2– Mal İle Yapılan İbadetler: Zekât vermek ve kurban kesmek gibi.
Bir kimse mal ile yapılan ibadetlerde başkasını vekil edebilir.
3– Hem Mal, Hem de Beden İle Yapılan İbadet: Hac vazifesi böyle bir ibadettir.
Parası olduğu halde hacca gidemiyecek derecede sakat, hasta ve çok yaşlı kimseler, kendi yerine bir başkasını bedel olarak hacca gönderebilir.
Kaynak: Diyanet
Göz - Şeker hastalığı gözü nasıl etkiler? (Diabetik Retinopati)
Şeker hastalığı gözü nasıl etkiler?
Şeker hastalığı,pankreas dokusundan salgılanan insülin hormonunun eksikliğine veya etkisizliğine bağlı kan şekerinin yükselmesine sebebiyet verdiği gibi, aynı zamanda bir küçük damar hastalığıdır.Tip1 diabet genelde 30 yaşından önce başlar insülin eksikliği mevcuttur.İnsülin enjeksiyonları gerekir.Tip2 diabet genelde 40 yaşından sonra görülür,vücutta insülin eksik veya kullanımında bozukluk vardır.Diet,ağızdan alınan antidiabetik ilaçlar ve bazı hastalarda insülin enjeksiyonları gerektirir.Diabetik retinopati, şekere hastalığına bağlı olarak gözün arka bölümünde ışığa hassas bir doku olan retina tabakasının(ağ tabaka) damarlarının etkilenmesi ile ortaya çıkan ve körlüğe sebebiyet veren bir durum olup, diabetin tek tedavi edilebilir komplikasyonudur.Genelde iki göz de etkilenir.Hastalığın başlangıcında hastanın hiç şikayeti olmayabilir, bulgular zamanla ortaya çıkar.
Hafif veya ağır, ancak muayene edilen diabetli bir hastada retinopatinin görülme oranı %40-45 civarındadır.Bu oran hastalığın süresi ile artış gösterebilir. Erken safhada yakalanan hastaların tedavileri mümkündür. Bu sebeple hastaların hiç bir şikayeti olmasa da yılda 1 kez retina muayeneleri olması gerekir. Buluğ çağı,gebelik,katarakt ameliyatı,insüline yeni geçiş gibi dönemlerde muayene sıklaştırılmalıdır.Diabetin sıkı kontrolü, gerektiğinde insüline geçiş, kan lipid ve kolesterolünün ve diğer dahili problemlerin kontrol altına alınması,sigarayı bırakmak hastalığın ilerlemesini yavaşlatır,ancak durdurmaz.Bu sebeple kan şeker düzeyleri çok iyi kontrol edilse bile,retina muayeneleri ihmal edilmemelidir.Şeker hastalarında kan şekerinin hızlı değişiklikleri ile geçici görme bulanıklıkları da gelişebilir.Katarakt oluşumu da normal topluma göre daha sıktır.Görme sinirinin küçük damarlarının tıkanması nadir görülen bir durum olup,optik nöropati adını alır.Bu yazıda diabetik retinopati üzerinde durulacaktır.
Diabetik retinopatinin evreleri nelerdir?
1-Zemin diabetik retinopati:Ağ tabaka damarlarının tıkanması ve duvarlarının bozulması ile küçük damar genişlemeleri(mikroanevrizma),kan elemanlarının retinaya sızması ile küçük retina içi kanamalar,sert eksuda adı verilen sarı birikintiler görülür.Retinanın makula adı verilen en hassas bölgesi etkilenmedikçe görme yakınması olmaz(Resim1)
2-Makulopati:Zamanla makula bölgesi damarları etkilenince,bu bölgedeki damarların zedelenmesi ile, beslenme bozukluğu(iskemi),sıvı sızması(ödem),ve bu bölgeye yerleşen kanama ve eksudalar görmeyi etkiler.Hasta bulanık ve az görmeden yakınmaya başlar.
3-Proliferatif diabetik retinopati:Diğer bulgulardan daha az görülür.Beslenme bozukluğuna(iskemi) cevap olarak retina bazı sinyaller ve kimyasal maddeler oluşturur ve istenmeyen yerlerde yeni damarlar gelişir.Bu yeni damarlar göz içine yoğun kanamaya(vitreus hemorajisi),etraflarında gelişen ve gözün içini dolduran yumurta akı kıvamındaki jele(vitreus) doğru uzanan bantların yaptığı çekinti ile retinanın yerinden kabarmasına(dekolman),göz tansiyonunun yükselmesine(glokom) sebebiyet verir.Bu gelişmeler ise körlükle sonuçlanır.(Resim2)
Retina anjiografisi nedir,nasıl uygulanır?
Retina anjiografisi,flöresein adı verilen bir boyanın 5cc kadar kol toplardamarlarından birine verilmesi, 8-10 saniye içinde göze ulaşan boyanın gösterdiği retina damarsal sisteminin fotoğraflanması esasına dayanır.Retina hastalıklarının tanısı ve tedavi edilecek bölgelerin gösterilmesinde kullanılmaktadır.Damarları açma özelliği yoktur.Radyoopak madde kullanılmaz.İşlem sırasında bazı hastalarda geçici bulantı olabilir.İşlemden sonra 2 gün kadar hastanın cilt rengi sararır, idrar rengi koyulaşır.Çok nadir olarak boya allerji yapabilir.Ağır karaciğer ve böbrek hastalarında, hamilelerde kullanımı önerilmez.(Resim3)
Nasıl tedavi ediyoruz?Laser ışık koagülasyonu nasıl uygulanır?
Hastanın yakınması olmadan göz hekimine başvurması çok önemlidir.Erken evrede LASER ışık koagülasyonu ile,tedavi edilen hastaların %80-90 civarındaki bir gurubunda körlüğü engellemek mümkündür.Tedavinin etkinliği ve yöntemleri, yaklaşık 40 yıllık çalışmalarla ortaya konulmuştur.Tedavide, artık yerleşmiş olan bu prensipleri uyguluyoruz.Tedavi için gözün üzerine bir kontakt lens yerleştirilir.Laser ışığı bu lens vasıtası ile tedavi edilecek bölgelere ulaştırılarak yanıklar oluşturur.İşlem genelde tolere edilebilir,ancak bazı durumlarda ağrı duyulabilir.Bu sebeple ağrı kesici bir tablet alınması uygundur.LASER tedavisinin amacı, görmeyi hastanın başvurduğu düzeyde tutmaya çalışmaktır.Ancak işlemden sonra bir miktar görme azalması olabilirse de,ileride görülecek daha şiddetli görme azlığının engellenmesi açısından bu kabul edilebilir.İşlemden hemen sonra görme yakınmaları artabilir, ancak bir süre sonra eski düzeye döner.Laserin uygulandığı bölgeye göre merkezi veyaçevresel görme,karanlık-aydınlık uyumunda,renk görmede etkilenmeler gelişebilir.Laser tedavisi tıkanmış olan küçük damarları açamaz, sadece sızıntı(ödem) bölgelerine ve yeni gelişen damarlara etki edebilir.
Laserin başarısı,hastanın erken başvurusu ile doğru orantılıdır.(Resim4)
Vitrektomi ameliyatı nedir?
Tedavi için geç kalmış ve bazen laser tedavisine rağmen ilerleme gösteren hastalarda,gözün içine 1 mm den ince özel alelerle girilerek uygulanan bir cerrahidir.Çoğunlukla proliferatif safhanın komplikasyonları sebebi ile uygulanır.Göz içi sıvısı(vitreus) içindeki kanamaların ve çekinti yapan bantların temizlenmesi ve retinanın tekrar eski anatomik yapısına kavuşması hedeflenir.Temizlenen göz içi sıvısı yerine seum fizyolojik veya başka bir sıvı ile göz içi doldurulur.Bu tedavi için de bir süre olup, başarısı yine zamanlamaya bağlıdır.Ameliyatın anatomik başarısı,belirlenen bu hedeflere ulaşmaktır,fonksiyonel başarıya,yani erişilecek görme düzeyine gelince bir sinir dokusu olan ve yenilenmeyen retinada elde edilebilecek görme düzeyi ancak ameliyattan sonra belirlenebilir.Ameliyat sırasında gözün içine hava,gaz,silikon gibi TAMPON MADDELER verilmesi gerekebilir.Bu maddeler içinde silikonun tekrar geri alınması söz konusudur.Diğerleri kendiliklerinden emilir.Ameliyatın en sık görülen yan etkisi katarakt gelişimini hızlandırmasıdır.yeniden kanama da gelişebilir.Bu gibi durumlarda yeniden cerrahi gerekebilir.(Resim5)
Yeni gelişmeler :
Usulüne uygun ve doğru zamanlanmış yukarıda bahsedilen tedaviler ve hastanın dahili problemlerinin kontrole alınması ile, diabetik retinopati sebebi ile gelişen körlük oranları %5 e düşmüştür.Ancak en keskin gören nokta olan makula bölgesindeki sıvı birikimi(ödem) ve eksudalarda görmeyi daha iyi korumak için çalışmalara devam edilmektedir.Bu amaçla, tartışmalı olmakla beraber, göz içine dışarıdan kortikosteroid enjeksiyonları denenmektedir.Bu tedavilerin bir süresi olduğundan enjeksiyonların tekrarı gerekebilir.Yan etkileri en sık göz içi basıncının yükselebilmesi(her hastada yükselmez),katarakt,nadiren enfeksiyondur.Retinanın yeni damar oluşturan sinyalleri ortaya çıkarmaması ve damar sağlamlığını koruması için de, bu işlemde rolü olan bir faktöre karşı geliştirilen anti VEGF adını alan bir gurup yeni ilacın göz içine verilmesi ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır.Ayrıca ağızdan alınan bazı ilaçlarla bu sinyalleri engellemek için yapılan çalışmalar da vardır.Tüm bu çalışmaların amacı, görmeyi daha iyi hale getirmektir.
Şeker hastalığı,pankreas dokusundan salgılanan insülin hormonunun eksikliğine veya etkisizliğine bağlı kan şekerinin yükselmesine sebebiyet verdiği gibi, aynı zamanda bir küçük damar hastalığıdır.Tip1 diabet genelde 30 yaşından önce başlar insülin eksikliği mevcuttur.İnsülin enjeksiyonları gerekir.Tip2 diabet genelde 40 yaşından sonra görülür,vücutta insülin eksik veya kullanımında bozukluk vardır.Diet,ağızdan alınan antidiabetik ilaçlar ve bazı hastalarda insülin enjeksiyonları gerektirir.Diabetik retinopati, şekere hastalığına bağlı olarak gözün arka bölümünde ışığa hassas bir doku olan retina tabakasının(ağ tabaka) damarlarının etkilenmesi ile ortaya çıkan ve körlüğe sebebiyet veren bir durum olup, diabetin tek tedavi edilebilir komplikasyonudur.Genelde iki göz de etkilenir.Hastalığın başlangıcında hastanın hiç şikayeti olmayabilir, bulgular zamanla ortaya çıkar.
Hafif veya ağır, ancak muayene edilen diabetli bir hastada retinopatinin görülme oranı %40-45 civarındadır.Bu oran hastalığın süresi ile artış gösterebilir. Erken safhada yakalanan hastaların tedavileri mümkündür. Bu sebeple hastaların hiç bir şikayeti olmasa da yılda 1 kez retina muayeneleri olması gerekir. Buluğ çağı,gebelik,katarakt ameliyatı,insüline yeni geçiş gibi dönemlerde muayene sıklaştırılmalıdır.Diabetin sıkı kontrolü, gerektiğinde insüline geçiş, kan lipid ve kolesterolünün ve diğer dahili problemlerin kontrol altına alınması,sigarayı bırakmak hastalığın ilerlemesini yavaşlatır,ancak durdurmaz.Bu sebeple kan şeker düzeyleri çok iyi kontrol edilse bile,retina muayeneleri ihmal edilmemelidir.Şeker hastalarında kan şekerinin hızlı değişiklikleri ile geçici görme bulanıklıkları da gelişebilir.Katarakt oluşumu da normal topluma göre daha sıktır.Görme sinirinin küçük damarlarının tıkanması nadir görülen bir durum olup,optik nöropati adını alır.Bu yazıda diabetik retinopati üzerinde durulacaktır.
Diabetik retinopatinin evreleri nelerdir?
1-Zemin diabetik retinopati:Ağ tabaka damarlarının tıkanması ve duvarlarının bozulması ile küçük damar genişlemeleri(mikroanevrizma),kan elemanlarının retinaya sızması ile küçük retina içi kanamalar,sert eksuda adı verilen sarı birikintiler görülür.Retinanın makula adı verilen en hassas bölgesi etkilenmedikçe görme yakınması olmaz(Resim1)
2-Makulopati:Zamanla makula bölgesi damarları etkilenince,bu bölgedeki damarların zedelenmesi ile, beslenme bozukluğu(iskemi),sıvı sızması(ödem),ve bu bölgeye yerleşen kanama ve eksudalar görmeyi etkiler.Hasta bulanık ve az görmeden yakınmaya başlar.
3-Proliferatif diabetik retinopati:Diğer bulgulardan daha az görülür.Beslenme bozukluğuna(iskemi) cevap olarak retina bazı sinyaller ve kimyasal maddeler oluşturur ve istenmeyen yerlerde yeni damarlar gelişir.Bu yeni damarlar göz içine yoğun kanamaya(vitreus hemorajisi),etraflarında gelişen ve gözün içini dolduran yumurta akı kıvamındaki jele(vitreus) doğru uzanan bantların yaptığı çekinti ile retinanın yerinden kabarmasına(dekolman),göz tansiyonunun yükselmesine(glokom) sebebiyet verir.Bu gelişmeler ise körlükle sonuçlanır.(Resim2)
Retina anjiografisi nedir,nasıl uygulanır?
Retina anjiografisi,flöresein adı verilen bir boyanın 5cc kadar kol toplardamarlarından birine verilmesi, 8-10 saniye içinde göze ulaşan boyanın gösterdiği retina damarsal sisteminin fotoğraflanması esasına dayanır.Retina hastalıklarının tanısı ve tedavi edilecek bölgelerin gösterilmesinde kullanılmaktadır.Damarları açma özelliği yoktur.Radyoopak madde kullanılmaz.İşlem sırasında bazı hastalarda geçici bulantı olabilir.İşlemden sonra 2 gün kadar hastanın cilt rengi sararır, idrar rengi koyulaşır.Çok nadir olarak boya allerji yapabilir.Ağır karaciğer ve böbrek hastalarında, hamilelerde kullanımı önerilmez.(Resim3)
Nasıl tedavi ediyoruz?Laser ışık koagülasyonu nasıl uygulanır?
Hastanın yakınması olmadan göz hekimine başvurması çok önemlidir.Erken evrede LASER ışık koagülasyonu ile,tedavi edilen hastaların %80-90 civarındaki bir gurubunda körlüğü engellemek mümkündür.Tedavinin etkinliği ve yöntemleri, yaklaşık 40 yıllık çalışmalarla ortaya konulmuştur.Tedavide, artık yerleşmiş olan bu prensipleri uyguluyoruz.Tedavi için gözün üzerine bir kontakt lens yerleştirilir.Laser ışığı bu lens vasıtası ile tedavi edilecek bölgelere ulaştırılarak yanıklar oluşturur.İşlem genelde tolere edilebilir,ancak bazı durumlarda ağrı duyulabilir.Bu sebeple ağrı kesici bir tablet alınması uygundur.LASER tedavisinin amacı, görmeyi hastanın başvurduğu düzeyde tutmaya çalışmaktır.Ancak işlemden sonra bir miktar görme azalması olabilirse de,ileride görülecek daha şiddetli görme azlığının engellenmesi açısından bu kabul edilebilir.İşlemden hemen sonra görme yakınmaları artabilir, ancak bir süre sonra eski düzeye döner.Laserin uygulandığı bölgeye göre merkezi veyaçevresel görme,karanlık-aydınlık uyumunda,renk görmede etkilenmeler gelişebilir.Laser tedavisi tıkanmış olan küçük damarları açamaz, sadece sızıntı(ödem) bölgelerine ve yeni gelişen damarlara etki edebilir.
Laserin başarısı,hastanın erken başvurusu ile doğru orantılıdır.(Resim4)
Vitrektomi ameliyatı nedir?
Tedavi için geç kalmış ve bazen laser tedavisine rağmen ilerleme gösteren hastalarda,gözün içine 1 mm den ince özel alelerle girilerek uygulanan bir cerrahidir.Çoğunlukla proliferatif safhanın komplikasyonları sebebi ile uygulanır.Göz içi sıvısı(vitreus) içindeki kanamaların ve çekinti yapan bantların temizlenmesi ve retinanın tekrar eski anatomik yapısına kavuşması hedeflenir.Temizlenen göz içi sıvısı yerine seum fizyolojik veya başka bir sıvı ile göz içi doldurulur.Bu tedavi için de bir süre olup, başarısı yine zamanlamaya bağlıdır.Ameliyatın anatomik başarısı,belirlenen bu hedeflere ulaşmaktır,fonksiyonel başarıya,yani erişilecek görme düzeyine gelince bir sinir dokusu olan ve yenilenmeyen retinada elde edilebilecek görme düzeyi ancak ameliyattan sonra belirlenebilir.Ameliyat sırasında gözün içine hava,gaz,silikon gibi TAMPON MADDELER verilmesi gerekebilir.Bu maddeler içinde silikonun tekrar geri alınması söz konusudur.Diğerleri kendiliklerinden emilir.Ameliyatın en sık görülen yan etkisi katarakt gelişimini hızlandırmasıdır.yeniden kanama da gelişebilir.Bu gibi durumlarda yeniden cerrahi gerekebilir.(Resim5)
Yeni gelişmeler :
Usulüne uygun ve doğru zamanlanmış yukarıda bahsedilen tedaviler ve hastanın dahili problemlerinin kontrole alınması ile, diabetik retinopati sebebi ile gelişen körlük oranları %5 e düşmüştür.Ancak en keskin gören nokta olan makula bölgesindeki sıvı birikimi(ödem) ve eksudalarda görmeyi daha iyi korumak için çalışmalara devam edilmektedir.Bu amaçla, tartışmalı olmakla beraber, göz içine dışarıdan kortikosteroid enjeksiyonları denenmektedir.Bu tedavilerin bir süresi olduğundan enjeksiyonların tekrarı gerekebilir.Yan etkileri en sık göz içi basıncının yükselebilmesi(her hastada yükselmez),katarakt,nadiren enfeksiyondur.Retinanın yeni damar oluşturan sinyalleri ortaya çıkarmaması ve damar sağlamlığını koruması için de, bu işlemde rolü olan bir faktöre karşı geliştirilen anti VEGF adını alan bir gurup yeni ilacın göz içine verilmesi ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır.Ayrıca ağızdan alınan bazı ilaçlarla bu sinyalleri engellemek için yapılan çalışmalar da vardır.Tüm bu çalışmaların amacı, görmeyi daha iyi hale getirmektir.
Hipertansiyon nun göz bulguları nelerdir ?
HİPERTANSİF RETİNOPATİ NEDİR?
Hipertansif Retinopati, gözün iç ve arkasında yer alan ve görme işlevini oluşturarak görüntü uyaranlarını beyne ileten retinada (ağ tabaka ya da sinir tabakası), hipertansiyon ve arterioskleroz nedeniyle hasara yol açan damarsal bir hastalıktır.
HİPERTANSİYON NEDİR?
Hipertansiyon, kan basıncının patolojik yükselmesi olarak tanımlanabilir. Sınırı Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre sistolik (maksimal veya büyük tansiyon) 140 mmHg, diastolik (minimal veya küçük tansiyon) 95 mmHg. dır.Toplumun yaklaşık yarısını etkiler. Tekrarlanan kan basıncı ölçümleri, benzer ırk ve çevresel alt yapıdan gelen insanlarla karşılaştırıldığında anormal bulunursa hipertansiyon olarak kabul edilir. Tanı ve tedavideki gelişmelerle hipertansiyona bağlı hastalık ve ölüm hızı oranlarındaki azalmaya rağmen hastalığın komplikasyonlarının tedavisi hekimler için problem olmaya devam etmektedir.
Damarsal hastalığın ilerlemesinde kan basıncı yüksekliğinin rolü tartışmalıdır. Hipertansiyon kan basıncının yükseldiği dönem olarak kabul edilir. Daha farklı bir durum olan hipertansif hastalıkta ise beyin, kalb, böbrek ve gözlerdeki damarsal lezyonlarla birlikte atardamar basıncında devamlı patolojik yükselme ve çevresel damar direncinde artış vardır. Hipertansif hastalık toplumun yaklaşık %5 inde ortaya çıkar. Sistolik basıncın yükselmesi primer olarak kalbin dışa atımına bağlı olmasına rağmen diastolik basıncın yükselmesi sistolden sonra artan çevresel damar direncine, dolayısıyla hipertansif hastalığa ait klinik anomalilerin göstergesidir.
Hipertansif Retinopati, gözün iç ve arkasında yer alan ve görme işlevini oluşturarak görüntü uyaranlarını beyne ileten retinada (ağ tabaka ya da sinir tabakası), hipertansiyon ve arterioskleroz nedeniyle hasara yol açan damarsal bir hastalıktır.
HİPERTANSİYON NEDİR?
Hipertansiyon, kan basıncının patolojik yükselmesi olarak tanımlanabilir. Sınırı Dünya Sağlık Örgütünün tanımına göre sistolik (maksimal veya büyük tansiyon) 140 mmHg, diastolik (minimal veya küçük tansiyon) 95 mmHg. dır.Toplumun yaklaşık yarısını etkiler. Tekrarlanan kan basıncı ölçümleri, benzer ırk ve çevresel alt yapıdan gelen insanlarla karşılaştırıldığında anormal bulunursa hipertansiyon olarak kabul edilir. Tanı ve tedavideki gelişmelerle hipertansiyona bağlı hastalık ve ölüm hızı oranlarındaki azalmaya rağmen hastalığın komplikasyonlarının tedavisi hekimler için problem olmaya devam etmektedir.
Damarsal hastalığın ilerlemesinde kan basıncı yüksekliğinin rolü tartışmalıdır. Hipertansiyon kan basıncının yükseldiği dönem olarak kabul edilir. Daha farklı bir durum olan hipertansif hastalıkta ise beyin, kalb, böbrek ve gözlerdeki damarsal lezyonlarla birlikte atardamar basıncında devamlı patolojik yükselme ve çevresel damar direncinde artış vardır. Hipertansif hastalık toplumun yaklaşık %5 inde ortaya çıkar. Sistolik basıncın yükselmesi primer olarak kalbin dışa atımına bağlı olmasına rağmen diastolik basıncın yükselmesi sistolden sonra artan çevresel damar direncine, dolayısıyla hipertansif hastalığa ait klinik anomalilerin göstergesidir.
.
‘Esansiyel Hipertansiyon’ hastaların yaklaşık % 90 ını oluşturur ve özgün bir nedeni yoktur. Iyi huylu tipi yaygındır, sinsi başlar, kadınlarda erkeklerden daha fazladır, güçlü ailesel yatkınlık ve dominant geçiş gösterir ve komplikasyonları hastalığın ortaya çıkmasından 10-15 yıl sonra gelişebilir. Kötü huylu tipi ise genellikle genç yetişkinlerde, sıklıkla 30’lu yaşlarda görülür, doğrudan veya hipertansif hastalıklarda hızlı kan basıncı yükselmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Daha çok böbrek kaynaklıdır ve diastolik basıncın 120 mmHg’nın üzerine çıkması ile kendini gösterir. Baş ağrısı, kusma, kovülsiyonlar ve koma ile beraber ensefalopati sık görülür. Göz bulguları da ciddidir.
ARTERİOSKLEROZ NEDİR?
Arterioskleroz atardamarlarda sertleşme ve kalınlaşmayı ifade eden genel bir terimdir. Arteriosklerozda hipertansiyon daha çok sistolik basıncın yükselmesine bağlıdır. ‘Ateroskleroz’ (intima katında değişiklikler), ‘Medial skleroz’ (media katında değişiklikler) ve ‘Arterioloskleroz’ (intima ve mediada değişiklikler) olarak sınıflanabilir. Ateroskleroz ve arterioloskleroz retina damarlarını etkileyen en sık arterioskleroz tipleridir. Çok karıştırılır ve birbirlerinin yerine kullanılırlar.
*Aterosklerozun karakteristik lezyonu olan aterom plağı, daha çok büyük atardamar duvarlarının katmanları arasında birikmiş lipid (yağlı madde) yüklü hücrelerden gelişmiştir. Genellikle kalsifikasyon (kireçleşme) ve fibrozis (lifli bağ doku oluşumu) ile birlikte olur ve lümeni tıkayarak damar tıkanıklığına yol açabilir.
*Arteriolosklerozda ise atardamar dalcıklarının duvarları, katmanlarındaki ilerleyici değişiklik ve kalınlaşmalar sonucu ‘soğan kabuğu’ görünümü almasıyla karakterizedir.
Arterioskleroz, atardamar ve dallarını etkileyen bir yaşlanma sürecidir. Yüksek kan basıncına bağlı değildir fakat bundan etkilenebilir. 60’lı yaşlardan sonra ve öncelikli olarak büyük damarları etkiler. Gözdibi muayenesinde görece olarak düzgün ve yaygın daralmış atardamar dalları, keskin köşeli dallanmalar ve damar duvarının saydamlığı değişmeksizin kan sütunundaki renk değişikliği görülür.
HİPERTANSİYONDA RETİNA-GÖZDİBİ DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR?
Richard Bright böbrek hastalıklarıyla görme bozuklukları arasındaki ilişkiyi tanımlayan ilk kişi olmasına rağmen, von Helmholtz 1851 de oftalmoskopu bulana kadar retina damarları incelenememiştir. Bu alandaki en saygın oftalmolog ise retina damarlarındaki sklerotik değişiklikler ve retina, merkezi sinir sistemi ve boşaltım sistemindeki damar değişikliklerinin ilişkileri hakkındaki gözlemleri hala klasik kabul edilen Marcus Gunn’dır.
Sistemik kan basıncının yükselmesi, otoregülasyon yoluyla retina atardamar dallarının lokal ve genel olarak daralmasına neden olur. Damarlarda çeper, yansıma ve çaprazlaşma değişiklikleri meydana gelir. Yüksek basıncın süresindeki uzama nedeniyle ‘iç kan-retina bariyerinin yıkılması’ sonucu plazma ve kırmızı kan hücreleri damar dışına sızar. Retinanın oftalmoskola muayenesinde retina kanamaları, atılmış pamuk tarzında eksudalar (retinanın iç tabakalarındaki sinir lifi aksonlarının dejeneratif değişikliklerinin yol açtığı bir grup hücresel cisimcik), retina içi lipid ( yağlı madde), ciddi hipertansiyonda yağlı maddelerin makula yıldızı şeklinde yerleşmesi ve retina damar uç-dalcıklarının tıkanması görülebilir.
Retina kanamaları çoğunlukla yüzeyel sinir lifi katına uyan mum alevi şeklinde olurlar. Daha derin katlardaki sık yerleşimli yuvarlak ve mürekkep lekesi şeklinde kanamalar ve bunlara eşlik eden sarı-beyaz renkli retina içi yağlı maddelerin varlığı hipertansiyonun ciddiyetini gösterir. Atılmış pamuk tarzı eksudalar, gri-beyaz renkte tüysü görünümdedirler ve daha çok arka kutupta yerleşirler, birkaç haftada kaybolurlar, çevrelerine saçılmış küçük damar baloncukları görülebilir.
Herhangi bir nedenle olan akut hipertansiyon, görme siniri başında ödemle kendini gösteren hızlanmış veya malin bir evreye girebilir. Retinadaki iç kan-retina bariyerinin yıkılması mikrokistik tipte bir retina ödemine yol açabilir. Akut hipertansiyondaki yüksek kan basıncı esas olarak retina pigment epitelini ve koroidi yani retinanın altındaki damar katını etkiler. Koroid damarlarının etkilenmesi ile dış kan-retina bariyeri de yıkılır ve koridin uç dalcıklarında tıkanma meydana gelebilir. Retinadaki damar değişiklikleri, iskemik değişiklikler ve retina pigment epiteli değişiklikleri fundus floresein anjiogreafisi (FFA) yapılarak izlenebilir.
Hızlanmış veya akut bir hipertansiyonda optik sinir başının şişmesi ve optik sinir damar dalcıklarının genişlemesi tartışmalı bir konu olmakla birlikte, bunun nedeni muhtemelen atar damar dallarındaki tıkanıklığa bağlı iskemi ve genişlemiş uç dalcıklardan serum sızmasıdır. Bazı olgularda muhtemelen iskemik ve mekanik faktölere bağlı artmış kafa içi basıncının eşlik ettiği hipertansif ensefalopatinin rolü de olabilir.
Kronik hipertansiyonda koroid atardamarları üzerinde gelişen koyu pigmentli çizgi (Siegrist çizgileri) nadir bir bulgu olup, sklerotik koroid damarları üzerinde uzanan retina pigment epitelinin hiperplazisi ve bu bölgedeki koroid uç dalcıklarının incelmesine bağlıdır.
HİPERTANSİYON VE ARTERİOSKLEROZDA DAMAR DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR?
Kural olarak arteriosklerotik değişiklikler damar duvarının kalınlaşmasından dolayı olmakla birlikte, hipertansiyonun esas olarak damar spazmına bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipertansiyonun arteriosklerotik değişikliklerin gelişmesinde çok önemli bir etkiye sahip olması nedeniyle onları tamamen ayrı düşünmek olası değildir.
Arterisklerozun şiddeti diastolik basıncın yüksekliği ile daha fazla ilgilidir. Retina damarlarında karakteristik değişiklikler genellikle bütün vücut atardamar dallarında uniform olarak dağılır ve oftalmoskopik görünüm hemen hemen genel dolaşımın durumunu yansıtır.
Atardamar daralması:
Yaygın atardamar daralması hipertansif retinopatinin tipik bir belirtisidir. Akut hipertansiyonda akut bir damar spazmı yanıtı olarak görülmekle birlikte daha sık olarak kronik hipertansiyonda görülmektedir. Damar çapındaki bu azalma, hipertansiyonda retina atardamar çap / toplardamar çapı oranının azalmasına neden olur. Normalde bu oran 2/3 tür. Değerlendirme, normal orana veya aynı yaştaki normal tansiyonlu kişinin ortalama damar çapına kıyaslayarak yapılır. Bölgesel atardamar daralmaları, damar duvarının bir alandaki spazmına bağlıdır ve geri dönüşümlü olabilir. Derecelendirilmesi, spazmın şiddetini yansıtır. Görme siniri başına yakın çap değişiklikleri fizyolojik olabilir.
Damarsal ışık yansıması:
Damar duvarındaki kalınlık artışı ışığın yansımasında ilerleyici bir değişikliğe neden olur. Normalde damar duvarı görülemez, sadece lümendeki kırmızı kan hücreleri kolonu bizim damar olarak kabul ettiğimiz kırmızı bir çizgi şeklinde görülebilir. Damar duvarının dış bükey yüzeyinden giren ışığın yansıması kan kolonunun ortasında gözüken ikinci bir ışık çizgisine neden olur ki bu normal ışık yansımasıdır. Duvar kalınlaşınca ışık yansımasının parlaklığı kaybolarak daha kaba, donuk ve dağınık bir hal alır ki bu görünüm arterilosklerozun en erken belirtisidir.
Damarsal lümen değişiklikleri:
Atardamar dallarındaki duvar kalınlığının artması ve lümeninin daralmasına ek olarak ışığın difüzyonu damara kırmızımsı kahverengi bir ‘bakır tel’ görünümü verir. Hipertansiyonun iyi kontrolü ile bu bulgu görece olarak azalır. Arteriolosklerotik süreç devam ederse lümendeki daralmayla birlikte duvardaki kalınlaşma sürer ve kan kolonunun ince bir çizgi olarak görülemediği ‘gümüş tel’ görünümü ortaya çıkar. Bu dönemde damarlar kanı taşıyabilir gibi görünmemekle birlikte floresein anjiografik muayeneyle perfüzyonun çoğunlukla devam ettiği anlaşılır. Bu durum, kontrollü hipertansiyonda sık olmayan bir bulgudur.
Atardamar / toplardamar çaprazlaşma değişiklikleri:
Retina atar ve toplardamarları, genellikle toplardamarın öne doğru uzandığı çaprazlaşma yerinde ortak bir dış kılıfa girerler. Damar duvarındaki değişiklikler, bu bölgede toplardamarda bası ve lümenin daralmasına yol açan bir ‘çentiklenme’ meydana getirir, damarın yön değiştirmesine de neden olabilir. Bu durum kan kolonunun hafifçe incelmesinden ciddi incelmesine ve görünen kan kolonunun kesilmesine kadar giden derecelerde olabilir. Çaprazlaşma değişiklikleri kronik hipertansif hastalığın karakteridir.
Retina Anevrizmaları:
Mikroanevrizmalar yani uç dalcıklardaki genişlemeler damar hastalıklarının geniş bir bölümünde görülen, hipertansiyona özgü olmayan bir bulgudur, damar duvarının zayıf alanlarında lokalize baloncuklar şeklinde olurlar.
Makroanevrizmalar yani damarsal dal baloncukları ise hipertansiyonda görülebilen damar değişiklileridir. Retinal makroanevrizmalı 120 hastalık bir çalışmada, olguların %75 inin kadın ve %67 sinin hipertansiyonlu olduğu gösterilmiştir.
İKİNCİL HİPERTANSİYON (HİPERTANSİF HASTALIK) RETİNAYI NASIL ETKİLER?
İkincil yani sistemik hastalıklara bağlı olarak gelişen hipertansiyon genellikle retinada akut damarsal spazm ile karakterizedir. İkincil hipertansiyonda arterioloskleroz, hipertansiyonun kronikleşmesi ve eşlik eden arteriolar hastalık dışında seyrek görülür. Retina değişikliklerinin daha çok atardamarlardaki büzüşmeden kaynaklandığı ve benzer değişikliklerin hem böbreklerde hem de gözlerde olabileceği gösterilmiştir. Retinada yaygın ve bölgesel damar daralması, kanamalar ve eksudalar, muhtemel nöroretinal ödem ve kronik retinal arteriolosklerozun yokluğu dikkati çeker.
Hipertansif hastalık akut glomerulonefrit ve gebelik toksemisinde, kollajen hastalıklar, böbreküstü bezi tümörleri, böbrek parenkim hastalıkları, aort koarktasyonu, damarsal anomali ve tıkanmalar, salgı sistemi hastalıkları ve menapozda görülebilir.
Hipertansif hastalığın şiddeti ile oftalmoskopik bulguların ilişkisi, birçok sınıflandırmaya neden olmuştur. 1947 de Amerikan Oftalmoloji Birliği tarafından bir rapor halinde bastırılarak damarsal değişikliklerin dereceledirilmesinde kullanımı sağlanmıştır. Evrelendirme tanı ve takipte, özellikle tedavinin etkinliğini izlemede önemli olmuştur.
HİPERTANSİYON NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Hipertansiyonun ve hipertansif hastalığın ilaçla tedavisi, ilaçlardaki yeniliklerle önemli gelişmeler göstermiştir. Komplikasyon ve ölüm oranı giderek azalmaktadır. Hipertansiyonun tedavisi genel hijyenik önlemler ve ilaç tedavisini içerir. Genel önlemler eğitim, kilo kontrolü, sodyum tuzu kısıtlaması, egzersiz ve hayat tarzının kontrolüdür. İlaç tedavisi ise diüretikler (idrar söktürücüler), sedatifler (sakinleştiriciler), adrenerjik inhibitörler (Beta blokerler, Alfa reseptör blokerleri), ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri ve vazodilatatörler ( damar genişleticiler) olarak sayılabilir.
HİPERTANSİF RETİNOPATİNİN HASTA AÇISINDAN ÖNEMİ NEDİR?
Hipertansif retinopatinin tespiti ve evrelendirilmesi, genel hastalığın tanı ve takibinde, tedavi etkinliğini izlemede ciddi bir öneme sahiptir. Hipertansiyondaki retina değişiklikleri basit, pratik ve komplikasyonlu veya komplikasyonsuz hipertansiyondaki prognozu ( hastalığın nihai tablosunu) belirleyen önemli bir rehberdir.
‘Esansiyel Hipertansiyon’ hastaların yaklaşık % 90 ını oluşturur ve özgün bir nedeni yoktur. Iyi huylu tipi yaygındır, sinsi başlar, kadınlarda erkeklerden daha fazladır, güçlü ailesel yatkınlık ve dominant geçiş gösterir ve komplikasyonları hastalığın ortaya çıkmasından 10-15 yıl sonra gelişebilir. Kötü huylu tipi ise genellikle genç yetişkinlerde, sıklıkla 30’lu yaşlarda görülür, doğrudan veya hipertansif hastalıklarda hızlı kan basıncı yükselmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Daha çok böbrek kaynaklıdır ve diastolik basıncın 120 mmHg’nın üzerine çıkması ile kendini gösterir. Baş ağrısı, kusma, kovülsiyonlar ve koma ile beraber ensefalopati sık görülür. Göz bulguları da ciddidir.
ARTERİOSKLEROZ NEDİR?
Arterioskleroz atardamarlarda sertleşme ve kalınlaşmayı ifade eden genel bir terimdir. Arteriosklerozda hipertansiyon daha çok sistolik basıncın yükselmesine bağlıdır. ‘Ateroskleroz’ (intima katında değişiklikler), ‘Medial skleroz’ (media katında değişiklikler) ve ‘Arterioloskleroz’ (intima ve mediada değişiklikler) olarak sınıflanabilir. Ateroskleroz ve arterioloskleroz retina damarlarını etkileyen en sık arterioskleroz tipleridir. Çok karıştırılır ve birbirlerinin yerine kullanılırlar.
*Aterosklerozun karakteristik lezyonu olan aterom plağı, daha çok büyük atardamar duvarlarının katmanları arasında birikmiş lipid (yağlı madde) yüklü hücrelerden gelişmiştir. Genellikle kalsifikasyon (kireçleşme) ve fibrozis (lifli bağ doku oluşumu) ile birlikte olur ve lümeni tıkayarak damar tıkanıklığına yol açabilir.
*Arteriolosklerozda ise atardamar dalcıklarının duvarları, katmanlarındaki ilerleyici değişiklik ve kalınlaşmalar sonucu ‘soğan kabuğu’ görünümü almasıyla karakterizedir.
Arterioskleroz, atardamar ve dallarını etkileyen bir yaşlanma sürecidir. Yüksek kan basıncına bağlı değildir fakat bundan etkilenebilir. 60’lı yaşlardan sonra ve öncelikli olarak büyük damarları etkiler. Gözdibi muayenesinde görece olarak düzgün ve yaygın daralmış atardamar dalları, keskin köşeli dallanmalar ve damar duvarının saydamlığı değişmeksizin kan sütunundaki renk değişikliği görülür.
HİPERTANSİYONDA RETİNA-GÖZDİBİ DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR?
Richard Bright böbrek hastalıklarıyla görme bozuklukları arasındaki ilişkiyi tanımlayan ilk kişi olmasına rağmen, von Helmholtz 1851 de oftalmoskopu bulana kadar retina damarları incelenememiştir. Bu alandaki en saygın oftalmolog ise retina damarlarındaki sklerotik değişiklikler ve retina, merkezi sinir sistemi ve boşaltım sistemindeki damar değişikliklerinin ilişkileri hakkındaki gözlemleri hala klasik kabul edilen Marcus Gunn’dır.
Sistemik kan basıncının yükselmesi, otoregülasyon yoluyla retina atardamar dallarının lokal ve genel olarak daralmasına neden olur. Damarlarda çeper, yansıma ve çaprazlaşma değişiklikleri meydana gelir. Yüksek basıncın süresindeki uzama nedeniyle ‘iç kan-retina bariyerinin yıkılması’ sonucu plazma ve kırmızı kan hücreleri damar dışına sızar. Retinanın oftalmoskola muayenesinde retina kanamaları, atılmış pamuk tarzında eksudalar (retinanın iç tabakalarındaki sinir lifi aksonlarının dejeneratif değişikliklerinin yol açtığı bir grup hücresel cisimcik), retina içi lipid ( yağlı madde), ciddi hipertansiyonda yağlı maddelerin makula yıldızı şeklinde yerleşmesi ve retina damar uç-dalcıklarının tıkanması görülebilir.
Retina kanamaları çoğunlukla yüzeyel sinir lifi katına uyan mum alevi şeklinde olurlar. Daha derin katlardaki sık yerleşimli yuvarlak ve mürekkep lekesi şeklinde kanamalar ve bunlara eşlik eden sarı-beyaz renkli retina içi yağlı maddelerin varlığı hipertansiyonun ciddiyetini gösterir. Atılmış pamuk tarzı eksudalar, gri-beyaz renkte tüysü görünümdedirler ve daha çok arka kutupta yerleşirler, birkaç haftada kaybolurlar, çevrelerine saçılmış küçük damar baloncukları görülebilir.
Herhangi bir nedenle olan akut hipertansiyon, görme siniri başında ödemle kendini gösteren hızlanmış veya malin bir evreye girebilir. Retinadaki iç kan-retina bariyerinin yıkılması mikrokistik tipte bir retina ödemine yol açabilir. Akut hipertansiyondaki yüksek kan basıncı esas olarak retina pigment epitelini ve koroidi yani retinanın altındaki damar katını etkiler. Koroid damarlarının etkilenmesi ile dış kan-retina bariyeri de yıkılır ve koridin uç dalcıklarında tıkanma meydana gelebilir. Retinadaki damar değişiklikleri, iskemik değişiklikler ve retina pigment epiteli değişiklikleri fundus floresein anjiogreafisi (FFA) yapılarak izlenebilir.
Hızlanmış veya akut bir hipertansiyonda optik sinir başının şişmesi ve optik sinir damar dalcıklarının genişlemesi tartışmalı bir konu olmakla birlikte, bunun nedeni muhtemelen atar damar dallarındaki tıkanıklığa bağlı iskemi ve genişlemiş uç dalcıklardan serum sızmasıdır. Bazı olgularda muhtemelen iskemik ve mekanik faktölere bağlı artmış kafa içi basıncının eşlik ettiği hipertansif ensefalopatinin rolü de olabilir.
Kronik hipertansiyonda koroid atardamarları üzerinde gelişen koyu pigmentli çizgi (Siegrist çizgileri) nadir bir bulgu olup, sklerotik koroid damarları üzerinde uzanan retina pigment epitelinin hiperplazisi ve bu bölgedeki koroid uç dalcıklarının incelmesine bağlıdır.
HİPERTANSİYON VE ARTERİOSKLEROZDA DAMAR DEĞİŞİKLİKLERİ NELERDİR?
Kural olarak arteriosklerotik değişiklikler damar duvarının kalınlaşmasından dolayı olmakla birlikte, hipertansiyonun esas olarak damar spazmına bağlı olduğu düşünülmektedir. Hipertansiyonun arteriosklerotik değişikliklerin gelişmesinde çok önemli bir etkiye sahip olması nedeniyle onları tamamen ayrı düşünmek olası değildir.
Arterisklerozun şiddeti diastolik basıncın yüksekliği ile daha fazla ilgilidir. Retina damarlarında karakteristik değişiklikler genellikle bütün vücut atardamar dallarında uniform olarak dağılır ve oftalmoskopik görünüm hemen hemen genel dolaşımın durumunu yansıtır.
Atardamar daralması:
Yaygın atardamar daralması hipertansif retinopatinin tipik bir belirtisidir. Akut hipertansiyonda akut bir damar spazmı yanıtı olarak görülmekle birlikte daha sık olarak kronik hipertansiyonda görülmektedir. Damar çapındaki bu azalma, hipertansiyonda retina atardamar çap / toplardamar çapı oranının azalmasına neden olur. Normalde bu oran 2/3 tür. Değerlendirme, normal orana veya aynı yaştaki normal tansiyonlu kişinin ortalama damar çapına kıyaslayarak yapılır. Bölgesel atardamar daralmaları, damar duvarının bir alandaki spazmına bağlıdır ve geri dönüşümlü olabilir. Derecelendirilmesi, spazmın şiddetini yansıtır. Görme siniri başına yakın çap değişiklikleri fizyolojik olabilir.
Damarsal ışık yansıması:
Damar duvarındaki kalınlık artışı ışığın yansımasında ilerleyici bir değişikliğe neden olur. Normalde damar duvarı görülemez, sadece lümendeki kırmızı kan hücreleri kolonu bizim damar olarak kabul ettiğimiz kırmızı bir çizgi şeklinde görülebilir. Damar duvarının dış bükey yüzeyinden giren ışığın yansıması kan kolonunun ortasında gözüken ikinci bir ışık çizgisine neden olur ki bu normal ışık yansımasıdır. Duvar kalınlaşınca ışık yansımasının parlaklığı kaybolarak daha kaba, donuk ve dağınık bir hal alır ki bu görünüm arterilosklerozun en erken belirtisidir.
Damarsal lümen değişiklikleri:
Atardamar dallarındaki duvar kalınlığının artması ve lümeninin daralmasına ek olarak ışığın difüzyonu damara kırmızımsı kahverengi bir ‘bakır tel’ görünümü verir. Hipertansiyonun iyi kontrolü ile bu bulgu görece olarak azalır. Arteriolosklerotik süreç devam ederse lümendeki daralmayla birlikte duvardaki kalınlaşma sürer ve kan kolonunun ince bir çizgi olarak görülemediği ‘gümüş tel’ görünümü ortaya çıkar. Bu dönemde damarlar kanı taşıyabilir gibi görünmemekle birlikte floresein anjiografik muayeneyle perfüzyonun çoğunlukla devam ettiği anlaşılır. Bu durum, kontrollü hipertansiyonda sık olmayan bir bulgudur.
Atardamar / toplardamar çaprazlaşma değişiklikleri:
Retina atar ve toplardamarları, genellikle toplardamarın öne doğru uzandığı çaprazlaşma yerinde ortak bir dış kılıfa girerler. Damar duvarındaki değişiklikler, bu bölgede toplardamarda bası ve lümenin daralmasına yol açan bir ‘çentiklenme’ meydana getirir, damarın yön değiştirmesine de neden olabilir. Bu durum kan kolonunun hafifçe incelmesinden ciddi incelmesine ve görünen kan kolonunun kesilmesine kadar giden derecelerde olabilir. Çaprazlaşma değişiklikleri kronik hipertansif hastalığın karakteridir.
Retina Anevrizmaları:
Mikroanevrizmalar yani uç dalcıklardaki genişlemeler damar hastalıklarının geniş bir bölümünde görülen, hipertansiyona özgü olmayan bir bulgudur, damar duvarının zayıf alanlarında lokalize baloncuklar şeklinde olurlar.
Makroanevrizmalar yani damarsal dal baloncukları ise hipertansiyonda görülebilen damar değişiklileridir. Retinal makroanevrizmalı 120 hastalık bir çalışmada, olguların %75 inin kadın ve %67 sinin hipertansiyonlu olduğu gösterilmiştir.
İKİNCİL HİPERTANSİYON (HİPERTANSİF HASTALIK) RETİNAYI NASIL ETKİLER?
İkincil yani sistemik hastalıklara bağlı olarak gelişen hipertansiyon genellikle retinada akut damarsal spazm ile karakterizedir. İkincil hipertansiyonda arterioloskleroz, hipertansiyonun kronikleşmesi ve eşlik eden arteriolar hastalık dışında seyrek görülür. Retina değişikliklerinin daha çok atardamarlardaki büzüşmeden kaynaklandığı ve benzer değişikliklerin hem böbreklerde hem de gözlerde olabileceği gösterilmiştir. Retinada yaygın ve bölgesel damar daralması, kanamalar ve eksudalar, muhtemel nöroretinal ödem ve kronik retinal arteriolosklerozun yokluğu dikkati çeker.
Hipertansif hastalık akut glomerulonefrit ve gebelik toksemisinde, kollajen hastalıklar, böbreküstü bezi tümörleri, böbrek parenkim hastalıkları, aort koarktasyonu, damarsal anomali ve tıkanmalar, salgı sistemi hastalıkları ve menapozda görülebilir.
Hipertansif hastalığın şiddeti ile oftalmoskopik bulguların ilişkisi, birçok sınıflandırmaya neden olmuştur. 1947 de Amerikan Oftalmoloji Birliği tarafından bir rapor halinde bastırılarak damarsal değişikliklerin dereceledirilmesinde kullanımı sağlanmıştır. Evrelendirme tanı ve takipte, özellikle tedavinin etkinliğini izlemede önemli olmuştur.
HİPERTANSİYON NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Hipertansiyonun ve hipertansif hastalığın ilaçla tedavisi, ilaçlardaki yeniliklerle önemli gelişmeler göstermiştir. Komplikasyon ve ölüm oranı giderek azalmaktadır. Hipertansiyonun tedavisi genel hijyenik önlemler ve ilaç tedavisini içerir. Genel önlemler eğitim, kilo kontrolü, sodyum tuzu kısıtlaması, egzersiz ve hayat tarzının kontrolüdür. İlaç tedavisi ise diüretikler (idrar söktürücüler), sedatifler (sakinleştiriciler), adrenerjik inhibitörler (Beta blokerler, Alfa reseptör blokerleri), ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri ve vazodilatatörler ( damar genişleticiler) olarak sayılabilir.
HİPERTANSİF RETİNOPATİNİN HASTA AÇISINDAN ÖNEMİ NEDİR?
Hipertansif retinopatinin tespiti ve evrelendirilmesi, genel hastalığın tanı ve takibinde, tedavi etkinliğini izlemede ciddi bir öneme sahiptir. Hipertansiyondaki retina değişiklikleri basit, pratik ve komplikasyonlu veya komplikasyonsuz hipertansiyondaki prognozu ( hastalığın nihai tablosunu) belirleyen önemli bir rehberdir.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)